Кислород в родильном зале

Интенсивная терапия в неонатологии. 100% кислород в родильном зале.

к.м.н. Смагин А.Ю.

 

 

Вступление

Вопросы вспомогательного дыхания при проведении первичной реанимации новорожденных ПРН настоящее время являются предметом широких дискуссий. Действующие международные руководящие принципы рекомендуют использование 100% кислорода. Однако недавние проведенные исследования показывают, что более низкие концентрации кислорода могут быть столь же эффективны, как и 100% кислород, и способствовать более быстрому восстановлению спонтанного дыхания.

[Tan A, Schulze A, O'Donnell CP, et al. Air versus oxygen for [Tan A, Schulze A, O'Donnell CP, et al. Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. Cochrane Dat resuscitation of infants at birth. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2) abase Syst Rev. 2005;(2)]

 

Первичная реанимация

Согласно Международному консенсусу по реанимации новорожденных, сразу после рождения около 10% детей требует активной медицинской помощи, чтобы они активно закричали, регулярно задышали, приобрели хороший цвет кожных покровов и мышечный тонус, частоту сердцебиений большую, чем 100 ударов в 1 минуту.

[МКРН; 2000; Pediatrics. - 2000. - V.106. - 3. - Р. 1-16]

 

«…Если у ребенка отмечается хотя бы один из признаков живорождения, ребенку

необходимо оказать первичную и реанимационную помощь…»

· Сердцебиение.

· Дыхание.

· Пульсация пуповины.

· Произвольные мышечные сокращения.

[Приказ министра здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 28 декабря 1995 г. 372]

 

Подача кислорода

· … Возможные варианты оценки и дальнейшие действия: ЧСС менее 100 ударов в 1 минуту —проводите масочную ИВЛ 100% кислородом до восстановления нормальной ЧСС…

· … в) Убедившись в том, что экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:

частота дыхания — 40 в 1 минуту (10 вдохов за 15 сек.),

концентрация кислорода в газовой смеси - 90-100% ...

[Приказ МЗ и МП РФ от 28 декабря 1995 г. 372]

 

· При удушье, затрудненном дыхании и низкой частоте сердечных сокращений необходимо немедленно применить вспомогательную вентиляцию легких с помощью кислородного мешка и маски.

· Однако в некоторых случаях на фоне регулярного дыхания и частоты сердечных сокращений свыше 100 ударов в минуту признаки генерализованного цианоза исчезают.

· В таких случаях необходимо применять 100% кислород под нормальным давлением. Как правило, к этой мере нет необходимости прибегать у новорожденных с достаточной частотой дыхания и частотой сердечных сокращений свыше 100 ударов в минуту.

· Новорожденному с признаками генерализованного цианоза необходимо на начальной стадии ввести высокую концентрацию кислорода.

· После того как кожа новорожденного приобретает розовый оттенок, подачу кислорода, с учетом клинических показаний, следует постепенно снижать до тех пор, пока ребенок не начнет дышать обычным воздухом.

· Если признаки цианоза после прекращения подачи кислорода возобновляются, следует продолжить подачу в количестве достаточном для сохранения розового цвета кожного покрова.

· Если состояние остается прежним, следует немедленно провести искусственную вентиляцию легких под положительным давлением.

[Блум Р., Кропли К. Реанимация новорожденных, 1996, C. 2-33]

 

Кислородотерапия

· Кислородотерапия - назначение кислорода в концентрации большей, чем в окружающем воздухе с целью лечения симптомов и проявлений гипоксии.

· Кислород – это лекарство, наиболее часто применяемое в интенсивной терапии новорожденных, и целью его назначения является достижение адекватной оксигенации тканей организма без проявлений токсичности.

[Fulmer J., Snider G., 1984]

 

История

· Впервые, для проведения первичной реанимации новорожденных была применена ручная вентиляция состоящая из маски и сжимаемого мешка придуманные французским акушером Ф. Шаусьером в 1882 г.

· В этом же году изобретатель телефона А. Бэлл разработал первый автоматический респиратор с ручным приводом для оказания помощи детям в асфиксии.

· И только в 1891 так же французом и акушером Ст.Тернером в практику выхаживания новорожденных была введена ингаляция кислорода.

· В 1917 году финский педиатр Yippo предложил вводить новорожденным кислород внутрижелудочно. Причем такая практика была распространена до середины 50-х годов ХХ века.

· После открытия связи между назначением кислорода и ретинопатией недоношенных, были попытки лечения детей без применения кислорода, но это привело к повышению смертности в этой популяции.

[Фомичев М.В. c соавт. Респираторный дистресс у новорожденных. 2008, c.133]

[Saugstad O., 2001]

 

Положительные эффекты 100% кислорода

· Церебральная микроциркуляция быстрее восстанавливается на 100% кислороде, чем на воздухе (показано на животных).

· Уже через 20 минут после дополнительной подачи 100% кислорода у пациентов с церебральной ишемией обнаруживается более высокая мозговая активность.

· 100% кислород ограничивает размер инфаркта в миокарде кроликов перенесших гипоксию.

· 100% кислород приводит к дилатации сосудов легких при ПЛГ.

 

Негативные эффекты 100 % кислорода

· Вызывает констрикцию мозговых и артерий сетчатки.

· Приводит к образованию свободных радикалов кислорода.

· Тормозит становление самостоятельного дыхания.

· Повышенное потребление кислорода, увеличивает работу дыхания и скорость метаболизма.

[Mortola et al, Am Rev Resp. Dis., 1992 [Mortola et al, Am Rev Resp. Dis., 1992]

 

Способы подачи кислорода

· Поток не более 5 литров в минуту.

· Согретый и увлажненный (при длительной подаче).

· Количество и длительность дополнительной подачи кислорода, должно быть достаточное для того чтобы кожный покров стал розовым.

 

 

Способы подачи кислорода


 

Самонаполняющийся мешок  Кислородная маска  Кислородная трубка

 

 

Кислородная поддержка

В различных учреждениях и странах мира используются разные концентрации кислорода: 21%, 40% и 100%.

 

Рекомендации МКРН (2000)

· 100% кислород традиционно используют для ликвидации гипоксии. Хотя биохимические и предварительные клинические данные показывают возможность использования более низких концентраций кислорода в некоторых случаях, это недостаточно для изменения рекомендаций об использовании 100% кислорода в тех случаях, когда требуется вспомогательная вентиляция. Если кислород недоступен, то вспомогательная вентиляция может быть проведена комнатным воздухом.

· Действительно, в конце 1990-х годов появилось ряд работ, где показано, что эффективность реанимации с использованием комнатного воздуха не уступает по эффективности использованию для этой цели 100% кислорода.

· Однако указанные исследования не были рандомизированными и касались детей с массой более 1000 г. Более того, самими авторами акцентировалось, что в сравнительных группах оценка по шкале Апгар была через 1 минуту выше в группе оживляемых комнатным воздухом по сравнению с группой, для которой с этой целью использовали 100% кислород.

· Следует отметить, что примерно 4-5% новорожденных в родильном зале все же необходим кислород в более высокой концентрации, чем в атмосферном воздухе.

[Saugstrat O.D. et al., 1998]

 

Международный обзор: какие концентрации кислорода используются ?

· Результаты из 40 центров 19 стран

· 50% центров используют переменные концентрации кислорода

· 50% рутинно используют 100% кислород

[ODonnell et al: Acta Paediatr 2004; 93:583]

 

Мультицентровое исследование

С 1998 г. по 2003 г. в Швеции в 4-х перинатальных центрах III уровня и 2-х столичных было проведено исследование всех доношенных новорожденных рандомизированных по основным показателям. Всего за период изучения в 4-х центрах родилось 93486 доношенных младенцев, из которых критериям включения соответствовало 1223 новорожденных. Во всех центрах использовали одну из 2-х стратегий ПРН: ингаляция 100% кислорода, или 40% кислородовоздушной смеси.

В качестве результатов оценивались различия в средних показателях по шкале Апгар в возрасте 1, 5, и 10 минут жизни с использованием ковариационного анализа.

Рандомизация проводилась по возрасту и курению матерей, лечению в столичной/университетской городской больнице и показателям по шкале Апгар на 1-ой минуте. Кроме того, оценивались заболеваемость и летальность всего контингента изучения в зависимости от применявшихся стратегий кислородотерапии.

Авторы исследования пришли к выводу, что доношенные новорожденные с выраженным угнетением дыхания, родившиеся в больницах, где ПРН проводилась с использованием 40% кислорода, имели более раннее восстановление показателей по шкале Апгар к 5-й минуте по

сравнению с младенцами, родившимися в госпиталях, где применялся 100% кислород. Авторы считают, что стратегия проведения ПРН, базирующаяся на назначении 40% кислорода, столь же эффективна, как и стратегия использования 100% кислорода.

Преимуществами проведенного исследования можно считать то, что оно базировалось на большом количестве оцененных младенцев, представлявших совокупность высокого

риска, и проводилось в нескольких перинатальных центрах III уровня европейской страны с высоким уровнем развития медицины. [Hellstrцm-Westas L, et al. Pediatrics, 2006; Vol 118, No.6: 1179-1804]

 

Однако, использование 100% кислорода может потребоваться не более чем в 1\4 случаев.

Следовательно, пренебрегать вентиляцией 100% кислородом, пока не проведены масштабные РПКИ, не следует, но и дополнительная подача кислорода не должна быть рутинным мероприятием.

Авторы обзора делают вывод, что нет достаточных доказательств ни положительных, ни отрицательных воздействий 100% кислорода, или атмосферного воздуха при проведении проведении ПРН ПРН в родильном родильном зале.

 

Недавнее исследование

Интересное исследование проведено в Австралии в 2006 году.

Были оценены 205 новорожденных, которым проводилось неинвазивная оксиметрия с целью определить насыщение кислородом при применении атмосферного воздуха.

30 младенцев были затем исключены из исследования по причине требования ими респираторной поддержки. Сатурация оценивалась и фиксировалась каждые 60 секунд сразу после рождения и до момента повышения ее до 90% и выше.

На 1 минуте величина сатурации составляла в среднем 63%; на 2 минуте - 70%; на 3 минуте - 76%; на 4 минуте - 81%; и на 5 минуте - 90%. Быстрое согревание младенцев приводило к быстрейшему повышению сатурации >90% (4.7 против 6.5 минут; P < 0,001).

Данные исследования могут быть полезны в понимании неспешного повышения оксигенации в первые нескольких минут жизни путем дополнительной подачи кислорода.

[Kamlin COF, O'Donnell CPF, Davis PG, et al. J Pediatr. 2006;148:585-589]

 

100% oxygen vs air

Кокрейновский обзор 5 РПКИ включавших 1302 новорожденных младенцев проведенных в 2004 году в Австралии показал в одном из них значимое различие увеличения смертности в той группе младенцев, которым проводилась первичная реанимационная помощь с использованием 100% кислорода вместо той группы, где использовался атмосферный воздух.

Не было никаких различий в развитии ГИП ЦНС 2-3 ст.

Во всех исследованиях отмечалось одинаковое психомоторное развитие детей к 18-24 месяцам.

[Tan A, Schulze A, et all. Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth.

Cochrane review 2005]

 

Новое Руководство Американской Кардиологической Ассоциации

· 2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Pediatric Basic Life Support.

[Pediatrics, May 2006; 116; 989–1004]