ПРОСТО об острой дыхательной недостаточности и методах ИВЛ

Взято с сайта http://www.icj.ru/

Острая дыхательная недостаточность

  • такое состояние, когда нормальная функция аппарата внешнего дыхания недостаточна для обеспечения необходимого газообмена. (Дембо, 1957)
  • это синдром, при котором легкие не могут обеспечить нормальное раО2 и раСО2 при максимальном напряжении компенсаторных механизмов. (Кассиль, 1987)

Острая дыхательная недостаточность

  • проявляет себя в виде гипоксемии или гиперкапнии. раО2 менее 60 mmHg или раСО2 более 50 mmHg. (Sykes, 1974)
  • это неспособность легких превратить притекающую к ним венозную кровь в артериальную. (Зильбер, 1978)
  • тяжелое нарушение обмена дыхательных газов. (M.A.Grippiz, 2001)

Критерии дыхательной недостаточности

  • Частота дыханий более 35 или менее 8 в минуту;
  • раО2 менее 70 mmHg;
  • раСО2 более 50 mmHg;
  • раО2 / FiO2 менее 300;
  • SpO2 менее 90 при дыхании атмосферным воздухом.

(Г.Андроге, М.Тобин. Дыхательная недостаточность. Пер.с англ. М.- Медицина.- 2003)

Виды дыхательной недостаточности:

  • Гиперкапническая - это состояние, при котором раСО2 более 45 mmHg. Несоответствие альвеолярной вентилляции и продукции СО2 - «несостоятельность насоса».
  • Гипоксемическая. Клинически значимая гипоксия, устойчивая к высоким концентрациям кислорода. В ее основе «легочная недостаточность» или несостоятельность механизма обмена кислорода.

Причины дыхательной недостаточности:

Гипоксемические

  • Пневмония
  • Острое легочное повреждение (ОРДС)
  • Отек легких
  • Тромбоэмболия легочной артерии

Гиперкапнические

  • Хронические обструктивные бронхолегочные заболевания
  • Астма
  • Нейро-мышечные заболевания

Дыхательная функция легких

Дыхательная функция обеспечивается тремя процессами:

  • вентиляция,
  • перфузия,
  • диффузия.

Адекватность вентиляции зависит от:

  • состояния центральной регуляции дыхания,
  • активности дыхательных мышц,
  • состояния каркаса,
  • проходимости дыхательных путей,
  • податливости дыхательных путей,
  • внутрилегочного распределения газа.

Перфузия

Перфузия или легочный (легочно-капиллярный) кровоток поддерживается разностью давлений между ПЖ и ЛП, а главным регулирующим механизмом его является легочно-сосудистое сопротивление.

Кровоснабжение альвеолярной части легких происходит из системы легочной артерии, в то же время, дыхательные пути кровоснабжаются по бронхиальным сосудам. Существуют анастомозы между легочной артерией и легочными венами.

В норме внутрилегочный шунт составляет 7-8% от МОК.

Основные причины внутрилегочного шунтирования:

  • прямые анастомозы между артериями и венами легких,
  • впадение бронхиальных вен в легочную вену,
  • впадение Тебезиевых вен в левое сердце,
  • сохранение кровотока через ателектаз,
  • преобладание кровотока над вентиляцией,
  • нарушение альвеолярно-капиллярной диффузии.

Диффузия

Главный механизм диффузии - это разность парциальных давлений газов по обе стороны мембраны

Функционально-морфологические факторы, влияющие на диффузию:

  • альвеолярная мембрана (состоит из белковых и липидных структур),
  • межклеточная жидкость (определяет расстояние диффузии),
  • капиллярная мембрана (изменяет проницаемость при повреждении эндотелия),
  • утолщение и деструкция капиллярной мембраны,
  • время контакта крови с кислородом,
  • скорость диффузии внутри сосуда(молекула кислорода должна пройти через плазму, оболочку эритроцита, внутриклеточную жидкость и соединиться с Нв).

Цель респираторной поддержки:

обеспечить необходимую доставку кислорода к жизненно важным органам и достаточную элиминацию углекислоты для поддержания гомеостаза, облегчить работу дыхательной мускулатуры, избежать усугубления повреждения легких или задержки выздоровления.

Показания к применению ИВЛ

B.Make et al. Mechanical Ventilation Beyond the ICU. Report of a Consensus Conference of the ACCP. Chest 1998;113 Suppl:289-344

Физиологические:

  • Поддержка газообмена или манипуляция им;
  • Увеличение объема легких;
  • Уменьшение или манипуляция работой дыхания.

Клинические:

  • Реверсирование гипоксемии;
  • Реверсирование угрожающих жизни нарушений КЩС;
  • Респираторный дистресс;
  • Предотвращение или расправление ателектаза;
  • Усталость дыхательных мышц;
  • При необходимости седации и нервно - мышечного блока;
  • Снижение потребления кислорода;
  • Снижение ВЧД;
  • Стабилизация грудной клетки.

Принципиальные установки при проведении ИВЛ

G.Bernard et al. Report of the American-European Consensus Conference on Acute Respiratory Distress Syndrome. J Crit Care 1994;9:72-81. B.Make et al. Mechanical Ventilation Beyond the ICU. Report of a Consensus Conference of the ACCP. Chest 1998;113 Suppl:289-344

  • Режим проведения и параметры ИВЛ необходимо пересматривать соответственно патофизиологическим сдвигам в организме, связанным с основным заболеванием;
  • В клинических ситуациях физиологические параметры могут отклоняться от нормальных и не следует стремиться к достижению абсолютной нормы (например: допустимая гиперкарбия);
  • Важнейшим фактором развития вентилятор-зависимых легочных повреждений является перерастяжение альвеол;
  • Динамическое перераздувание часто проходит незамеченным. Его необходимо измерять, оценивать и ограничивать;
  • Наиболее точным показателем, отражающим перерастяжение альвеол, служит давление плато;
  • Для уменьшения риска потенциальных осложнений ИВЛ следует применять меры профилактики;
  • Высокие концентрации кислорода могут использоваться только как кратковременная мера, в дальнейшем фракция кислорода не должна превышать 0,65

Рекомендации по ИВЛ при ОРДС

G.BernaG.Bernard et al. Report of the American-European Consensus Conference on Acute Respiratory Distress Syndrome. J Crit Care 1994;9:72-81. ARDS Network New Engl J Med 2000;342:1301-08.

Уменьшение токсических концентраций кислорода (ниже 0,65) :

  • Увеличение инспираторных давлений
  • Улучшение кардиоваскулярной функции
  • Стимуляция диуреза

Подключение нестабильных альвеол путем использования минимального среднего давления в дыхательных путях (альвеолярное давление) за счет удлинения вдоха или ПДКВ

Минимизировать пиковое давление (30-40 см.вод.ст):

Допустимая гиперкарбия, объемная ИВЛ регулируемая по давлению

Предотвращение ателектазов

Обоснованная седация и миоплегия

Направления респираторной поддержки

ARDS Network. New Engl J Med 2000;342:1301-08

  • Своевременный перевод на ИВЛ
  • Поддержание адекватной оксигенации при минимальной FiO2
  • Протективные режимы ИВЛ
  • Своевременное отлучение

Концепция безопасной ИВЛ

L.Brochard et al. The Multicenter Trial Group on Tidal Volume reduction in ARDS.

Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1831-8. M.Amato et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality. N Engl J Med 1998;338:347-54. De Duranto et al.ARDSNet lower tidal volume ventilatory strategy. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1271-4

  • пиковое давление в дыхательных путях не более 35 смН2О;
  • дыхательный объём не более 6-8 мл/кг массы тела;
  • частота дыхания и минутный объём вентиляции минимально необходимые, для поддержания РаСО2 на уровне 30-40 мм рт. ст.;
  • скорость пикового инспираторного потока в диапазоне от 30-40 до 70-80 л/мин;
  • профиль инспираторного потока нисходящий (рампообразный);
  • минимально необходимая для поддержания достаточного уровня транспорта кислорода к тканям фракция кислорода;
  • выбор РЕЕР в соответствии с концепцией «оптимального РЕЕР», при котором транспорт кислорода к тканям максимальный;
  • избегать появления высокого ауто-РЕЕР не более 50% от величины общего РЕЕР;
  • продолжительность инспираторной паузы не более 30% от продолжительности времени вдоха;
  • не инвертировать отношение вдох/выдох более 1,5:1;
  • синхронизация больного с респиратором

Выбор режима ИВЛ

  • Неинвазивные методы
  • Инвазивные методы

Неинвазивные методы

Применяются при остром легочном повреждении (ОЛП) без полиорганной недостаточности (ПОН), преимущественно при обострении хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ).

Неинвазивная ИВЛ

  • НИВЛ для уменьшения ДН после экстубации лучше всего у гиперкапнических больных. (Рандомизированное исследование M.Ferrer et al. Am J Resp Care Med 2006;173:164-170)
  • НИВЛ не имеет преимуществ для предотвращения реинтубации. (Рандомизированные исследования: S.Esteban et al. N Engl J Med 2004; 350:2452-60; S.Keenan et al. JAMA 2002; 287:3238-44 )

Вентиляция, контролируемая по объему (VCV)

  • Используются малые объемы (5-7 мл/кг)
  • Возможно применение инвертированных соотношений I:E
  • При отсутствии надлежащих возможностей мониторинга использование I:E > 1,5:1 неоправданно из-за высокого риска баротравмы

Вентиляция, контролируемая по давлению (PCV)

Принцип вентиляции контролируемой по давлению состоит в том, что во время вдоха вентилятор доставляет газоток (какой бы ни потребовался) до заранее установленного значения давления в дыхательных путях в течение так же заранее заданного времени.

Преимущества вентиляции контролируемой по давлению

  • Более быстрый газоток на вдохе обеспечивает лучшую синхронизацию с аппаратом снижая тем самым работу дыхания.
  • Раннее максимальное раздувание альвеол обеспечивает лучший газообмен.
  • Улучшается вентиляция ранее ателектазированных альвеол.
  • Ограничение значений давления позволяет избежать баро- и волюмотравм при ИВЛ.

Объемная вентиляция с контролем по давлению PRVC

Аппарат обеспечивает заданный объем при минимально возможном уровне пикового давления в дыхательных путях.

Особенности PRVC

Разница между Pressure Regulated Volume Control (PRVC) и объемной вентиляцией с нисходящим потоком и инспираторной паузой невелика.

PRVC – это все-таки объемная вентиляция

  • поток и объем – константы;
  • давление нарастает и падает для поддержания объема;
  • нет согласия специалистов по эффективности метода и необходимости поддержания неизменного дыхательного объема от вдоха к вдоху;
  • преимущество перед VCV в ограничении пикового давления в дыхательных путях

Показания к инвертированию соотношения I : E (PCIRV)

  • Пиковое давление более 50 см.вод.ст.
  • FiO2 больше 0,6
  • РЕЕР больше 7 см.вод.ст.
  • Шунт более 15%
  • РаО2 меньше 60 mmHg

Положительные эффекты PCIRV

  • Увеличение продолжительности вдоха
  • Изменение формы кривой надува
  • Укорочение фазы выдоха
  • Возникновение autoPEEP

Правила безопасности при инвертировании соотношения I:E

  • Седация больных
  • Мониторинг пикового давления и минутного объема вдоха
  • Мониторинг autoPEEP
  • Контроль центральной гемодинамики

Вспомогательные режимы ИВЛ

  • Поддержка давлением (pressure support ventilation) - PSV,
  • Поддержка потоком (flow - by),
  • Вентиляция по давлению с обратным соотношением вдох - выдох (PCIRV),
  • Вентиляция сбросом давления в дыхательных путях (airway pressure release ventilation) - APRV,
  • Двухфазная вентиляция с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (Bi PAP).
  • Концепция «открытого легкого»

Методы, снижающие отрицательное влияние ИВЛ

  • Общий уход
  • Туалет трахеобронхиального дерева
  • Аэрозольное увлажнение и согревание дыхательной смеси
  • Профилактика и лечение инфекций
  • Постуральный дренаж
  • Адекватная нутритивная поддержка (на 4049 больных: при ранней поддержке госпитальная летальность- 21,4%, при поздней - 33,5%. Chest.2006,129;960-967)
  • Психологические моменты
  • ФБС
  • Профилактика вентиляционной поли-нейропатии

ИВЛ – это только средство лечения. Думай об отлучении от респиратора!

Рекомендации по прекращению ИВЛ

По материалам Е.Кондили и соавт. Наша тактика при отлучении от ИВЛ. Освежающий курс лекций. Архангельск 2004; 162-168

Шаг 1.Убедиться что:

  • РаО2 больше 55 ммHg при FiO2 меньше0,5 и ПДКВ меньше 6 см Н2О,
  • Пациент гемодинамически стабилен без инотропов,
  • Нет электролитных нарушений
  • Температура тела ниже 38,8С
  • Оценка по шкале ком Глазго больше 11 баллов при сохраненном кашлевом рефлексе.

Шаг 2.Выбрать тест на отлучение.

Шаг 3. Начать с пробного отлучения: вентиляция через Т-образный коннектор или ПДКВ меньше 5-6 смН2О с PS на 5 см Н2О выше ПДКВ.

Шаг 4.Оценить возможности пациента при переходе на спонтанное дыхание:

  • Одышка меньше 35,
  • SatHbO2 больше 88% при FiO2 0,4,
  • ЧСС меньше 120% от исходной,
  • АД стабильно,
  • Нет признаков дыхательного дискомфорта.

Шаг 5.Контролировать переносимость спонтанного дыхания (время зависит от длительности ИВЛ).

Шаг 6. Возможна экстубация.